科普｜治疗子宫腺肌病，保留子宫有新招
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科普｜治疗子宫腺肌病，保留子宫有新招
45岁的张女士近几年一直被“日韩色中色痛经、经量增多”所折磨，慢慢的产生了“头晕、乏力”等贫血症状，严重影响了正常的工作和生活。去医院检查超声提示有“子宫腺肌病”，子宫如怀孕3个月大。这个病深深困扰着她。她尝试了多种保守治疗方法，如吃药（止痛片）、打针（GnRH-a）、放环（宫内放置曼月乐环）等，均效果不理想，因子宫太大、月经量多致导致曼月乐环脱落，痛经越来越厉害。多家医院均建议她切除子宫，一劳永逸，可她对于子宫切除有着自己的顾虑和纠结，难道除了切子宫没有更好地治疗方案了吗？带着这个疑问，一脸愁容的张女士来到了国际和平妇幼保健院（国妇婴）妇科专家孙峰副主任医师的门诊。
一、什么是子宫腺肌病？
子宫腺肌病（又称子宫腺肌症）是指子宫内膜（包括腺体和间质） 侵入子宫肌层生长而产生的病变，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。子宫腺肌病是育龄女性的常见病，发病率为7-23%，近年来其发病率逐渐上升并呈现年轻化趋势。痛经、月经过多、不孕及子宫增大是子宫腺肌病的主要临床表现，临床上多通过超声及核磁共振等影像学检查协助诊断。
子宫腺肌病的病因不清，多与宫腔操作史、生活习惯及生育早晚有相关性。常分为局灶性及弥漫性两种类型。
二、子宫腺肌病的临床表现
1. 痛经：继发性进行性加重的痛经、有性交痛或慢性盆腔痛等。
2. 月经失调：月经过多、经期延长及月经前后点滴出血，严重者可致贫血。
3. 子宫增大：患者几乎均有不同程度的子宫增大。
4. 生育力低下：20%以上的患者合并不孕、异常妊娠、妊娠并发症的发生概率显著增高。
5. 其他相关症状：压迫症状（膀胱、肠管）、长期疼痛以及不孕引起的精神心理相关的躯体障碍等。
三、子宫腺肌病常用的药物治疗
治疗子宫腺肌病有很多药物，主要包括以下几种：
1、 非甾体类抗炎药 包括布洛芬或芬必得，止痛效果明显，但长期服用会造成胃肠道的副作用。
2、 避孕药 可缓解痛经，减少月经量。由于子宫腺肌病患者平均年龄较大， 40岁以上患者口服避孕药要谨慎，因为会增加血栓甚至肺栓塞的风险。
3、 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 28天注射一次，不但可以缓解疼痛，还能引起闭经显著减少出血。GnRH-a常作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗。
4、 孕激素类药物 地诺孕素商品名又称唯散宁，能够有效缓解子宫腺肌病相关疼痛症状，但异常子宫出血乃至贫血加重的情况较多见 ，且子宫体积的变化并不明显。
子宫腺肌病药物治疗的选择取决于患者的年龄、症状严重程度和生育要求，各种药物也有相应的副作用，且停药后症状通常很快复发，所以提倡长期服药，终身管理。
四、不吃药，放一个环就能治疗子宫肌腺病，是真的吗？
是的。这种环的商品名为曼月乐环，又称为左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG‐IUS）， 是一种特殊的宫内节育器，内含一种药物（左炔诺孕酮），可局部释放作用于子宫内膜。临床应用表明，曼月乐对子宫腺肌病痛经、慢性盆腔痛和月经过多均有效，已经得到多个指南的推荐以及患者的认可，可作为月经过多的子宫腺肌病患者的首选治疗。其副作用包括月经模式的改变，比如淋漓出血及闭经。子宫腺肌病患者尤其子宫很大的情况放置曼月乐后有环脱落和下移的风险，使用前应让患者充分了解。
五、得了子宫腺肌病，用药无效，不想切子宫，有没有什么更好的办法？
当然有。对于无法耐受长期药物治疗、药物治疗失败的生育年龄患者，可以选择保留子宫的保守手术（即子宫腺肌病病灶切除术）。
由于腺肌病病灶界限不清、手术很难完全切除，残留的微小病灶又会面临复发的风险。如何有效保留患者生育力同时减少复发，实现子宫腺肌病的长期有效管理，国妇婴妇科孙峰医生团队提出了腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除联合术中放置曼月乐的手术方案。该手术方案切除大部分病灶，并对子宫进行重建加固后，手术缩小子宫体积，也极大减少曼月乐环放置后的脱落率，有效缓解患者症状，该术式避免了术后患者再次放置曼月乐的痛苦，且实现子宫腺肌病的长期管理，降低复发率，患者术后满意度良好。
目前，腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除联合术中放置曼月乐治疗子宫腺肌病在我院妇科广泛开展。主要面对人群：育龄期女性，诊断为子宫腺肌病伴严重痛经和/或月经过多，子宫较大药物保守失败且患者要求保留生育能力。该研究成果已发表在国际杂志《The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research》上，并在2021年第14界世界内异症大会（World Congress Endometriosis）上作为壁报交流。
六、 病例进展
2021年1月，张女士在国妇婴妇科住院，孙峰副主任医师为其进行了腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除联合术中放置曼月乐的手术。术中切除腺肌病病灶称重128g，子宫缝合后探宫腔深8.5cm,术中同时放置曼月乐环，术后按期出院。术后随访至今，张女士痛经完全缓解，月经量明显减少，复查核磁共振(MRI)子宫体积明显缩小至正常大小。
总结
近年来，子宫腺肌病的发病率有上升的趋势，且呈现年轻化的特点，很多育龄期的女性罹患此病。子宫腺肌病临床表现多种多样，对患者的身心健康影响较大，复发率高，社会卫生经济负担重。
传统的手术方式是将子宫完全切除，虽然可以根治，但是手术创伤较大，而且术后患者再无生育的可能性。腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除联合术中曼月乐环放置是一种新型有效的保宫治疗方法，在保留患者子宫的前提下切除病灶，属于微创手术，术后患者恢复快，且术中放置曼月乐环，减少复发可能，受到越来越多的患者青睐。
作者：孙峰 上海交通大学医日韩色中色学院附属国际和平妇幼保健院